Oncología pediátrica en la Argentina: pobreza, globalización e inequidad.

Correo de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría)

Oncología pediátrica en la Argentina:
pobreza, globalización e inequidad.
Algunos aspectos médicos y éticos
M. J. SCOPINARO y S. J. CASAK
(Servicio de Hemato-Oncología, Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina)

Hay serias desigualdades en la provisión de salud en la Argentina, por lo que no todos los niños
con cáncer reciben el mejor tratamiento posible. ¿Qué pasa con aquellos niños que no lo reciben?
¿Cómo se sienten los médicos cuando tienen que rechazar nuevos pacientes? Solo haciéndonos
estas preguntas y analizando las respuestas podemos comenzar el proceso de mejoramiento de
la oncología pediátrica en la Argentina.

THE LANCET (Oncology) H
1016
El desarrollo de terapias complejas para el
tratamiento de cáncer (técnicas quirúrgicas,
nuevas drogas, radioterapia de alta energía,
etc.) en pediatría ha logrado cambiar el otrora
devastador diagnóstico en una enfermedad tratable,
con prolongadas sobrevidas y curación en
un importante porcentaje de pacientes. Ello requiere
un abordaje terapéutico multidisciplinario,
costoso y experimentado, disponible en escasos
centros de nuestro país. En la actualidad,
los investigadores creen que el desarrollo de
nuevas moléculas que interfieran en distintas
etapas de la división celular, angiogénesis y
apoptosis, obtenidas con técnicas de biología
molecular y genética, harán del cáncer una enfermedad
curable.
Este nuevo abordaje terapéutico es extremadamente
caro y representará para los países desarrollados
un importante problema político-financiero;
para los países del tercer mundo, será
inasequible.

LA SITUACIÓN ARGENTINA

Las políticas económicas y sociales aplicadas
los últimos 10 años por nuestros gobernantes
y las agencias como el FMI y el Banco Mundial
redujeron la capacidad de prestación de servicios
del sector público en forma marcada, hecho
agravado por la ineficiencia, costos desproporcionados
e irreales, corrupción y bajos presupuestos
que la salud pública crónicamente acarreaba.
Las privatizaciones beneficiaron a una
población pequeña; la mayoría de los pacientes
dependen del hospital público, que resulta cada
día más sobrecargado e inaccesible, a la vez que
cuenta con menos recursos. La exclusión social
que el desempleo agrava, impacta aún más en
esta desigual ecuación.
Datos oficiales publicados en el año 2000
mostraron que el 45% de la población menor de
15 años de edad vive en condiciones de pobreza,
desnutrición, sin acceso a la salud y a la educación.
En la Tabla 1 podemos observar algunos de
los problemas estructurales que describen la salud
pública de la Argentina, que junto a los bajos
salarios llevan a una atención deficiente.

E
Tabla 1
Población e ingresos de Argentina
Densidad de población: 13,1 habitantes/km2
Densidad de población de la
ciudad de Buenos Aires:14.830 habitantes/km2
Población urbana: 89,3%
Expectativa de vida femenina
al nacimiento: 76,9 años
Expectativa de vida masculina
al nacimiento: 69,7 años
Tasa bruta de mortalidad: 7,6%
Tasa bruta de natalidad: 19,9%
Tasa de mortalidad infantil: 18,9 por mil
PBI: U$S 282.143 millones
Estructura de consumición PBI 83%, inversión
18%, exportación 10%, importación 11%
Deuda externa: U$S 144.452.000.000

GLOBALIZACIÓN Y ONCOLOGÍA
EN EL HOSPITAL DE PEDIATRÍA
GARRAHAN (HPG)

Los estudios colaborativos internacionales permiten
la realización de estudios prospectivos
aleatorizados de las enfermedades menos frecuentes,
como las oncológicas. Participar en ellos permite,
además, la revisión central del material radiológico,
anatomopatológico y la posibilidad de consultar
con expertos calificados diferentes aspectos
de las enfermedades y los pacientes. Esta participación
implica un costo –no sólo en términos de
correo, fotocopias, teléfono, etc.– sino un esfuerzo
activo del personal implicado y la totalidad de la
institución involucrada.
En los últimos años, el Servicio de Hemato-
Oncología del HPG se involucró activamente en
algunos de estos estudios colaborativos, como los
estudios para el tratamiento de los Tumores Mesenquimáticos
Malignos 84 y 95 de la Sociedad Internacional
de Oncología Pediátrica (SIOP), tratamiento
de Tumores Renales SIOP 93-01, tratamiento
de los Tumores Hepáticos SIOPEL 1, 2 y 3 y
tratamiento del Osteosarcoma del European Osteosarcoma
Intergroup (EORTC B006). En la mayoría
de estos estudios, los resultados en términos de
sobrevida y eficacia de los tratamientos fueron equivalentes
al de aquellos obtenidos por instituciones
europeas de primera línea. Si bien estos resultados
nos llenan de orgullo, resaltan el hecho que no toda
la población tiene acceso a esta calidad de tratamiento.
Los dos o tres centros de atención capaces
de obtener estos resultados, insuficientes, están localizados
en el centro del país, dejando grandes
extensiones de territorio descubiertas.
Si bien no existen Registros de Tumores Pediátricos
en el país, de los datos disponibles (D. Pollono,
comunicación personal) y de los de otras regiones
de Sud América como Chile, San Pablo, etc.,
se puede calcular que para la incidencia de 10-12
casos cada 100.000 menores de 15 años, en la Argentina
debemos esperar 1.000-1.200 nuevos pacientes
por año.
En el HPG se tratan entre 350-400 nuevos casos
por año y alrededor de 200-300 adicionales en
los centros capacitados antes referidos. No existe
información acerca del resto de los pacientes. ¿Se
diagnostican? La capacidad operativa de nuestro
servicio está sobrepasada, implicando demoras en
los turnos quirúrgicos, internaciones, etc. A pesar
de ello los resultados son similares a los europeos.
Pero nos preocupa el destino de los pacientes que
no reciben los tratamientos actuales, efectivos y nos
plantea un dilema ético.
En un país con graves problemas económicos
y de salud, trabajar en un Hospital como el HPG,
la reacción de los médicos puede, básicamente, dividirse
en dos. Algunos profesionales se sienten
orgullosos de trabajar en una institución con altos
estándares de calidad. Si bien lamentan no poder
proveer esta atención a toda la población necesitada,
prefieren centrarse en los objetivos logrados y
poner menos atención en la realidad del país. Otros
se ven desmoralizados por las desigualdades económicas
y sociales de las cuales resulta que sólo
algunos niños reciben tratamientos óptimos. Esto
se agrava cada vez que debemos rechazar pacientes
por falta de capacidad operativa para su atención.
Desafortunadamente, las emociones que estas
cuestiones producen no son un tema habitual
de análisis y trabajo para los médicos de planta del
hospital.

DISCUSIÓN

Las desigualdades e inequidades en los sistemas
de atención que producen serias consecuencias
en la salud de la población se hacen cada día
más frecuentes en diversos lugares del mundo. Las
sociedades con una distribución equitativa de recursos
son más sanas que aquellas con poblaciones
con marcadas diferencias socioeconómicas. La
reducción del ingreso anual por cápita, el aumento
del estrés y el alcoholismo, el quebranto de la estructura
sanitaria pero también la pérdida de la ética
de la igualdad, el espíritu común, la camaradería
y solidaridad llevaron a la reducción de la vida
media de los hombres rusos de 64 años en 1989 a
59 años en 1993.
La salud infantil es un indicador de la desigualdad
entre los países más o menos desarrollados y
también denota los costos humanos del desarrollo
económico. Marca asimismo las diferencias entre
diferentes regiones del mismo país: la mortalidad
en menores de 19 años en la ciudad de Buenos Aires
muestra que sus causales son similares a las del
mundo desarrollado. Si bien no existen datos oficiales
para el resto del país, esta distribución de
causas de mortalidad es claramente diferente, aún
en sitios más cercanos geográficamente, como el
Gran Buenos Aires.
La inequidad de la distribución de recursos
generada por el sistema económico vigente a nivel
mundial, que se agrava día a día, cambió la división
anterior geopolítica de “países desarrollados
y en desarrollo” por la de “División Norte-Sur”.
La categoría de “países en desarrollo”, queda particularmente
desactualizada, ya que se refiere a
países que probablemente permanezcan subdesarrollados
por un largo período de tiempo, si es que
no para siempre.
En la Oncología Pediátrica, la incapacidad de
ofrecer el tratamiento adecuado y efectivo representa
una clara violación a los derechos de los niños
y un claro incumplimiento de los deberes de la
comunidad médica hacia la infancia. La seriedad
de esta situación es aún más evidente cuando uno
considera que sólo el 20% de los niños del mundo
recibe el tratamiento adecuado (ver Tabla 2),
negándoseles al 80% restante la posibilidad de curación.
¿Cómo puede la comunidad científica internacional
exponer orgullosamente los grandes
avances en la sobrevida del cáncer pediátrico cuando
sólo son aplicables al 20% de los niños? En términos
de una comunidad realmente global, esto es
inaceptable.
Obviamente, es también inaceptable que existan
altas tasas de mortalidad relacionadas con enfermedades
previsibles y/o tratables con recursos
de bajos costos y fácil implementación, como la
diarrea, sarampión, malaria y desnutrición. Tristemente,
los países subdesarrollados no somos importantes
para el mundo globalizado.
Ser oncólogo pediatra en un país como la Argentina
es difícil, no sólo por los problemas profesionales
o económicos, sino porque estas cuestiones
no tiene por ahora respuesta y nos llenan de
amargura.
El reconocimiento de esta realidad y no la negación
de la misma debe servir como base para intentar
mejorar la situación. Esfuerzos considerables
se han puesto en marcha en el pasado para resolver
algunos de los problemas de la oncología pediátrica.
En 1967 se creó el GATLA (Grupo Argentino para
el Tratamiento de Leucemias Agudas) y en 1973 se
creó Grupo Latinoamericano de Tratamiento de
Malignidades Hematológicas (GATLHEM) con el
objetivo de mejorar, a través de estudios aleatorizados,
los resultados de los tratamientos de leucemias
y otras enfermedades hematológicas. La
revisión de nueve estudios consecutivos de tratamiento
de la Leucemia Linfoblástica Aguda pediátrica,
(3.576 pacientes enrolados entre 1967 y 1994)
muestra el progresivo aumento de la sobrevida de
los pacientes con este diagnóstico. Desafortunadamente,
esta estrategia no se aplicó al tratamiento
de tumores sólidos, que representan el 70% de las
neoplasis pediátricas. Las sobrevidas dependen de
cada institución y muchos pacientes probablemente
no son diagnosticados o tratados en forma correcta.
En enero de 2000 en el HPG comenzó a funcionar
el Registro Onco-Hematológico Argentino
(ROHA). Involucra a 9 hospitales pediátricos localizados
en diferentes regiones del país, utilizando
un mismo modelo de registro. Esta iniciativa se
expanderá hasta la conformación del registro
pediátrico nacional.
Como iniciativa para mejorar la demora diagnóstica
debida a mala formación médica e inadecuada
información pública, la Sociedad Argentina
Tabla 2
Resumen de la Declaración de Montevideo
Situación actual
• Cuando son tratados adecuadamente, el 60-
70% de los niños con cáncer son curables.
• Hoy, sólo el 20% de los niños del mundo se
benefician con la terapia más adecuada.
• Al 80% de los niños del mundo –por ejemplo:
aquéllos en los países con recursos limitados–
se les niega una cura.
• El cáncer representa la primera causa de muerte
relativa a una enfermedad entre los niños
en países desarrollados (segunda sólo en relación
a los accidentes). La mortalidad por cáncer
es la tercera o cuarta causa de muerte más
común entre niños en muchos países en desarrollo.
• La importancia del cáncer aumenta en los países
con recursos limitados a causa del aumento
sustancial de la población infantil, como resultado
de altas tasas de natalidad y del descenso
de la mortalidad por enfermedades infecciosas
y desnutrición.
• La mortalidad por cáncer infantil podría reducirse
con la implementación de programas de
hematología/oncología pediátricas, con centros
que provean terapia esencial sin cargo para
todos los niños que necesitan tratamiento.
• La implementación de tales programas debería
considerarse como un paso hacia la aplicación
de la Convención de los Derechos del
Niño de las Naciones Unidas (Nueva York, Nov.
29, 1989).
conceptos clásicos de sanitarismo y control de la
salud.
Todos los gobiernos tienen la responsabilidad
de mejorar las condiciones de su población,
disminuir la pobreza y desarrollar la salud reduciendo
la brecha social. Citando a Reading, “independientemente
de la ideología política, yo,
como pediatra, quiero un gobierno que valore
fuertemente la salud de los niños y los jóvenes”.
En el pasado, instituciones como las Naciones
Unidas y la OMS influían en forma fundamental
en el diseño de políticas de salud. Hoy el
Banco Mundial, la Organización Mundial del
Comercio, el FMI, las compañías farmacéuticas
y de seguros cumplen este rol.

Fuente: The Lancet